氯吡格雷,氯吡格雷用药注意事项及不良反应

所在栏目：胡大一

氯吡格雷,氯吡格雷用药注意事项及不良反应

噻氯匹定和氯吡格雷即通常所说的抵克力得和波立维，为二磷腺苷(ADP)受体拮抗药。

二磷腺苷是使血小板激活、聚集效应放大的重要激动剂，所以通过阻断二磷腺苷受体来抑制血小板聚集作用就成为阻止病理性血栓形成的重要手段。噻氯匹定和氯吡格雷均为抑制二磷腺苷受体的抗血小板聚集药。大量试验已表明其在防治心血管疾病方面比阿司匹林更有效，尤其是氯吡格雷。

噻氯匹定是1978年研制上市的。噻氯匹定抑制血小板聚集的作用机制与阿司匹林不同，它不仅抑制某一种血小板聚集激活因子，而且抑制了聚集过程本身。噻氯匹定能显著降低心、脑血管的意外，与传统抗血小板聚集药阿司匹林比较略有优势，但不良反应较多，尤其可能导致严重的白细胞减少。氯吡格雷与噻氯匹定结构相似，但其抗栓作用更强，减少白细胞的不良反应较少。

一项氯吡格雷与阿司匹林用于稳定的缺血性疾病患者(患过心肌梗死、脑卒中和下肢动脉硬化血栓形成)的比较性研究表明，9599例服用氯吡格雷的患者中缺血性事件的年危险率为5.32%，而9586例服用阿司匹林治疗者中则为5.83%，提示氯吡格雷使相对危险率下降了。氯吡格雷对预防心肌梗死、脑卒中及预防心血管病导致死亡等都有作用。其中疗效最好的是减少心肌梗死。

对19185例患者的数据分析发现，单就心肌梗死而言，与阿司匹林相比，氯吡格雷可使心肌梗死危险度进一步降低19.2%。研究表明，在不稳定型心绞痛和非Q波性心肌梗死患者中在使用阿司匹林的基础上联合应用氯吡格雷，比单一使用阿司匹林，其心肌梗死、脑卒中和心血管病死亡的危险性下降19.1%。阿司匹林联合氯吡格雷治疗，明显减少冠状动脉内支架植入术后的血栓形成，具有很好的疗效。

氯吡格雷和阿司匹林的作用机制不同，因此联合应用就有增强抗血小板的作用，可减少心肌梗死及不稳定型心绞痛的发生。氯吡格雷可以广泛、有效和安全地用于急性冠状动脉综合征，与阿司匹林合用效果优于单独用阿司匹林。试验证实，急性冠状动脉综合征患者，无论ST段抬高或不抬高，无论是否行介入治疗，无论是高危还是低危患者，在阿司匹林和肝素或低分子肝素基础上加用氯吡格雷可以额外获益。

接受介入治疗的患者联合应用阿司匹林和氯吡格雷比单独应用阿司匹林可以减少血管血栓形成，使主要不良心脑血管事件(死亡、心肌梗死、脑卒中)的发生率进一步降低，同时并未增加出血危险。

服用噻氯匹定和氯吡格雷的不良反应

(1)服用噻氯匹定的不良反应

噻氯匹定的不良反应在血液学方面最为严重。表现为白细胞减少、粒细胞缺乏、再生障碍性贫血和血小板减少。这些不良反应常发生于开始治疗的3个月内，因此在治疗的最初3个月内须每2周检查白细胞分类计数和血小板计数，若发现计数降低应停药。非胃肠道出血和其他出血的发生率，与阿司匹林相近。

其他常见的不良反应为腹泻、恶心、呕吐等消化道反应及皮疹，其中又以腹泻为多见，发生率在20%以上，往往出现在服药的前几周，减少剂量或在进食时服药可以改善症状，停药消失。肝功能异常以胆汁淤积性黄疸为常见，症状在服药2个月后出现，停药可逐渐恢复;肝脏功能相关酶的升高少见且为可逆。噻氯匹定还会出现血清总胆固醇水平升高，氯吡格雷无此现象。

(2)服用氯吡格雷的不良反应

氯吡格雷与噻氯匹定结构类似，作用机制类似，故也存在类似的不良反应。氯吡格雷常见的不良反应有皮疹、腹泻、腹痛、消化不良、颅内出血、消化道出血等。这些不良反应的发生率总体与中等剂量阿司匹林相当。低于0.45×109/升的严重的中性白细胞减少症发生率与阿司匹林相似，但比噻氯匹定低。尽管大量临床研究表明其不良反应的发生率较低，但仍应对可能有的类似不良反应保持高度警惕。冠脉内支架植入术后，应用噻氯匹定或氯吡格雷加阿司匹林已成为预防支架内再狭窄和血栓性并发症的最常用方法之一。

与阿司匹林合用时，对血小板的抑制作用增强，同时不良反应，尤其出血也比单用噻氯匹定或氯吡格雷发生率更高。

氯吡格雷和阿司匹林联合用药注意事项

① 氯吡格雷在急性冠状动脉综合征的治疗中首剂应为300毫克，以后每日75毫克即可，应至少应用1个月，推荐用9~12个月，根据病情服用时间可以更长。

② 所有接受冠状动脉支架植入术者都应在术前至少4~6小时服用300~600毫克的氯吡格雷，并在术后保持每日服用75毫克的维持剂量，不得少于1年。

③ 如果在冠状动脉造影前应用了氯吡格雷，而造影后确认冠状动脉旁路移植术是更好的治疗方案，如果病情允许，则应在外科手术前5~7天停用氯吡格雷，以减少严重出血的危险。

④ 由于此类药物具有血液学方面的不良反应，具有造血系统功能异常的患者应禁止应用。用药过程中应定期监测血象、血小板等。出现出血情况应及时发现、及时治疗。

血小板膜糖蛋白受体Ⅱb/Ⅲa拮抗药是一类新型的抗血小板聚集药，它是通过作用于血小板膜糖蛋白受体Ⅱb/Ⅲa，而阻断一切由血小板聚集药诱发的血小板聚集。血小板膜糖蛋白受体Ⅱb/Ⅲa拮抗药能使溶栓的冠状动脉加速开通，几乎能完全消除溶栓后血管再堵塞的危险，在介入治疗时，也能有效地抑制血小板的聚集。

血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班是作用最强的抗血小板聚集药。该类药物应与阿司匹林和肝素合用，静脉注射后几分钟内作用最强。依替巴肽和替罗非班可降低急性冠状动脉综合征患者急性心肌梗死发生率和血管重建术需要率。

高危患者(血清肌钙蛋白增高、缺血性ST段改变、正在发生的缺血)入院后1~2天就接受冠状动脉支架植入术者，采用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药获益最大，依替巴肽和替罗非班总共需要使用48~72小时或直到术后12~24小时。由于其主要为静脉制剂，主要用于预防冠状动脉支架植入术术后的并发症。