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42.知情同意：一个两难的抉择
发布时间：2013-02-01 10:09:37作者：百年养生网出处：百年养生网
所在栏目：何裕民
第四章 权衡：呵护生命优先于征服癌症
第42节 知情同意：一个两难的抉择
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2005年，笔者卷入了一场媒体争论：争论的焦点是要不要全盘告知患者的真实病情。武汉一家医院主张第一时间全盘告知，认为这是国际先进做法，体现了患者享有充分的“知情权”。近来，沪上某知名媒体也以《是谁剥夺了就医者的知情权？》为题，对时下“医疗市场所普遍存在的暗箱操作和由此造成的收费混乱局面”进行针砭，主张全盘告知。这就其他疾病而言，也许不无道理，但就癌症来说，笔者则持有保留的反对态度。至少，强调癌症患者的“知情权”应让位于“生存权”，只主张“适当告知原则”。
先讲两个真实的病例。
故事一：一位年逾七旬的海军将军，是晚期肺癌伴肺部感染，有高热、咳嗽、痰多、气急等症状。家属只告知其“肺炎”，经中西医治疗控制感染后，患者无任何不适。这时，他拒绝所有治疗，死活不肯接受中医药零毒抑瘤等的治疗。他振振有辞地说：“肺炎已控制，何必再喝药！”他老伴求笔者相助，但不同意告知他实情。笔者只能很委婉地对将军说：“您的肺炎，不是一般的肺炎。尽管目前有所控制，但若不积极采取进一步措施，恐怕后果很糟。”将军自然听懂了笔者的话，再也不固执地拒绝治疗了。
故事二：一位退休不久的钱女士，在上海某区长期从事统战工作，生性谨慎。因患胰腺癌，8.8×8厘米，剖腹探查后无法切除，关腹后找笔者求治。但当时家人告诉她癌症已完全切除了，已无危险了。经笔者用纯中医药的零毒抑瘤调治，1年太平，2年太平，生活一切如常。2年半后，原本每次陪她去看病复查的妹妹出国探亲，由患者的丈夫陪同去复查。此前，她妹妹前去复查时都会先与医生沟通，希望能善意地欺骗。而丈夫老实巴交，不善言语，忽略了这些关键的细节。年轻的医生看着Ｂ超检查结果，笑嘻嘻地对患者说：“您的肿块大大缩小了，现已不到2厘米了，祝贺您！”一段好话，想不到却让钱老太惊愕了！当即怏怏不快，回家旋即感到心窝下痛。家属急找笔者帮忙，但已晚矣。原本笔者的处理方案对她效果很好，此时却无效。她老是感到心窝下（腺体部）疼痛。笔者与其家属把整个治疗过程和每次检查一次比一次好的真实结果放在她面前，她就是不信，喃喃自语地说：“你们都骗我，我生胰腺癌没有切除，治不好了。”结果，4个月后撒手人寰。
很显然，癌症患者的知情同意问题是个很难的选择。不告诉他生了癌，他不会坚持治疗；而完全告知之后，许多患者死于知情后的心理恐惧和失望。为了更好地处理这一两难选择，笔者曾指导研究生作了专题研究，总结出了有效的对策。简单来说，对此应贯彻“适当告知原则”：“在适当的时候，以适当的方式，告知其适当的部分。”笔者认为，这是最切合中国国情的对策。
所谓“适当的时候”，指治疗3～5个月以后，一般患者最敏感、最脆弱、最容易因得知患癌而出现心理“休克”的时期已过，多多少少当事人也有所感觉到自己的病情不同与一般，故可“以适当的方式，告知其适当的部分”。这样做的目的是为了让当事人能更积极配合后续漫长而往往比较痛苦的治疗过程。我们的研究表明：患者的适当知情，明显地有助于后续的治疗和良好疗效的取得。而且，此时告知，对患者的心理伤害也最小。
当然，这里的关键是以什么方式告知：直截了当对有些文化层次较高，心理素质较好的最为合适；但对善疑虑、情绪不易稳定者，此又非好方法。还有，所谓“适当部分”，指所告知的病情严重程度，这要视患者的心理接受能力、可能的预后情况等而定。除病情较单纯而严重程度比较轻的外，一般均不宜和盘托出，特别是过早全盘告知。
至于对高龄肿瘤患者，我们总的原则是不告知或少告知为妙。因为对他们来说我们大多不主张创伤性治疗，中医药辨证论治加零毒抑瘤即可，要让他们配合这些总是相对容易的。告知后，增加了一分让老年人担惊受怕的危险和可能，何必呢？
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